Особа, яка проходить дослідження з використанням поліграфа, повинна мати паспорт або інший документ з фото, що засвідчує її особу.
Крім того, кожен, хто проходить дослідження, повинен заповнити та власноруч підписати Добровільну письмову згоду наступного змісту:
Заява
про надання добровільної згоди на проведення дослідження з використанням поліграфа
Я,__________________________________________________
адреса:______________________________________________
дата народження: ___________________________________________________
моб. телефон: __________________________
Я засвідчую, що перебуваю в нормальному психічному і фізичному стані та без примусу прийняв(-ла) рішення про участь у проведенні дослідження з використанням поліграфа.
Я ознайомлений(-на) з умовами проведення дослідження з використанням поліграфу, а саме:
- Інформую, що не перебуваю в жодному з наведених нижче станів:
- Відмова від проведення дослідження не може трактуватися як приховування мною інформації чи призводити до обмеження моїх прав, свобод та законних інтересів;
- Перед початком обстеження мене ознайомлять із тематикою питань, що будуть мені поставлені;
- Я маю право на будь-якому етапі дослідження відмовитись від подальшого його проведення;
- За результатами дослідження буде складена довідка, яка разом зі всіма матеріалами буде передана ініціатору дослідження;
- Проінформований(-на), що дослідження не зашкодить моєму здоров’ю.
- Гострий період соматичних та психічних захворювань;
- Гострий больовий синдром, інтоксикація організму;
- Захворювання, що супроводжуються вираженою серцево-судинною, дихальною недостатністю;
- Травми, анатомічні дефекти та обмороження пальців рук, ампутація верхніх кінцівок;
- Вроджене чи набуте слабоумство середнього та важкого ступенів;
- Регулярне вживання сильнодіючих препаратів або психотропних речовин, що впливають на функціонування центральної нервової, серцево-судинної чи дихальної систем;
- Перебування у стані вагітності;
- Перенесення інфаркту та/або інсульту за останній рік.
Я висловлюю згоду на проходження мною дослідження з використанням поліграфа та зобов’язуюсь не протидіяти цьому дослідженню.
Мені роз’яснено, що будь-яка протидія з мого боку (завдання собі болю, вживання медичних чи інших препаратів, медитація, психологічні прийоми та інше) матиме наслідком зупинення проведення дослідження та інформування ініціатора дослідження про спроби протидії.
Даю згоду на обробку своїх персональних даних ___________________.
Своє рішення приймаю добровільно, без примусу, тиску чи інших незаконних засобів впливу на мене з боку сторонніх чи зацікавлених осіб.
Я вільно володію українською та російською мовами. Я особисто обрав(-ла) _____________________ мову для проведення дослідження.
Проти використання під час дослідження аудіо-відеозапису не заперечую.
Мені роз’яснено наступне:
- Тривалість дослідження в середньому від 1 до 2 годин;
- Жодним чином не намагатися протидіяти дослідженню та не створювати умови для спотворення результату дослідження. Спроби протидії та обману завжди виявляються, а такі дії кваліфікуються як протидія дослідженню;
- Питання, які задає поліграфолог, можуть стосуватися не тільки тематики дослідження, а й інших сторін мого життя. Такі питання носять методичний характер, висновки за ними не формуються. При цьому гарантована відсутність питань сексуальних схильностей, політичних поглядів і віросповідання;
- Опитування є таким, що не травмує і не наносить шкоди і життю і здоров’ю людини. Процедура дослідження з використанням поліграфу організована за особливими правилами: у її процесі за допомогою поліграфа здійснюється реєстрація і оцінка фізіологічних реакцій людини;
- На будь-яке питання, поставлене поліграфологом, необхідно відповідати коротко і односкладово (варіанти відповідей – “так”/”ні”/”не знаю”. При цьому одні і ті ж питання можуть ставитись кілька разів, що дозволяє виключити випадкові реакції на деякі з них;
- Стаття 63 Конституції України: “… особа не несе відповідальності за відмову давати показання або пояснення щодо себе, членів сім’ї чи близьких родичів, коло яких визначається законом”.
Даю добровільну згоду на передачу всіх матеріалів та результатів дослідження ініціатору дослідження: _______________________
Після закінчення дослідження засвідчую, що претензій до спеціаліста поліграфа та умов проведення дослідження не маю.
Підпис _____________________ “___” ___________ 20__ року
